“Emorroidi interne”. E’ il tema scelto dal dottor Nicola D’Imperio, gastroenterologo materano di chiara fama, per l’88° appuntamento del nostro studio medico virtuale all’interno di SassiLive.
Prima di affrontare l’argomento è necessario fornire pochi cenni di anatomia del canale anale che è una struttura funzionale posta tra il retto (l’ultima parte del colon) e l’orifizio anale, della lunghezza di 3-4 cm e che ha l’importante funzione di controllare lo svuotamento dell’apparato digerente per mezzo di ben due valvole, o sfinteri, lo sfintere anale interno, involontario e quello esterno, volontario, le cui fibre muscolari sono fuse col muscolo pubo rettale che, tirando il retto in avanti, favorisce l’evacuazione. Oltre ad altre strutture su cui non mi soffermo per brevità, faccio solo un cenno sulle strutture vascolari di cui i plessi emorroidari rappresentano le vene che drenano il sangue verso il piccolo e il grande circolo; essi sono due, l’interno che si trova al confine tra il retto e il canale anale e drena nel piccolo circolo e l’esterno che si trova in prossimità dell’orifizio anale, e drena nel grande circolo. Il flusso del sangue non è costante in tutto il canale anale perché è più basso nella parte posteriore, ed è per questo che le fistole anali croniche, su base ischemica, il più delle volte si trovano in questa area.
Parliamo ora delle emorroidi interne: quando si ha un ostacolo nel ritorno del sangue venoso per aumento della pressione intraddominale, il più delle volte per stipsi cronica o gravidanza o posture mantenute per lunghi periodi, le venedel plesso emorroidario interno si congestionano, si dilatano, si infiammano, possono formare dei trombi al loro interno, si possono erodere alla superficie con conseguente sanguinamento, possono spingersi attraverso il canale anale sino ad affacciarsi e prolassare all’esterno al di là dell’orifizio anale. Le emorroidi internesono estremamente frequenti e si pensa che circa il 30 % della popolazione adulta ne soffra o ne abbia sofferto almeno una volta nella vita; il 70% delle donne sviluppano le emorroidi in gravidanza, che poi regrediscono con il ripristinarsi dei normali valori pressori intraddominali. Il plesso emorroidario interno può congestionarsi anche se ci sono evacuazioni ripetute come nel caso di episodi diarroici. L’azione meccanica delle feci consistenti in corso di stipsi, infiamma ulteriormente i gavoccioli interni già congesti per l’alta pressione intraddominale, come fanno anche le bevande alcoliche o l’azione chimica di alcune spezie quali la capsaicina contenuta nel peperoncino.
Spesso le emorroidi interne sono asintomatiche e l’unico sintomo è la periodica perdita di sangue , in genere rosso vivo, all’esterno del cilindro fecale, oppure sgocciolante al termine dell’evacuazione; più raramente il sangue si raccoglie nell’ampolla rettale e viene espulso in grossi coaguli scuri. Questo del sanguinamento delle emorroidi è un grosso problema nei pazienti che soffrono di emorroidi, non tanto per l’anemizzazione, che o non c’è o è modesta, ma perché può celare un sanguinamento più alto derivante da un polipo o da un cancro del retto-colon; nel senso che il paziente, o il medico curante, attribuiscono la fonte alle emorroidi, mentre c’è più in alto qualcos’altro che sanguina. E’ per tale motivo che, anche quando sembra evidente che il sanguinamento sia emorroidario interno, è indicata una colonscopia; e purtroppo a volte abbiamo delle sorprese. Altri sintomi sono la tensione in regione anale, il dolore, in particolare all’evacuazione, se presenti fenomeni trombotici all’interno dei gavoccioli, oppure iniziali fissurazioni, o ragadi sulla superficie emorroidaria.
Le emorroidi interne vengono classificate in 4 gradi: il primo è quando l’unico sintomo è il sanguinamento all’evacuazione, il secondo quando prolassano con la defecazione ma rientrano spontaneamente, il terzo quando prolassano con l’evacuazione e possono essere fatte rientrare solo manualmente, il quarto è quando esse sono costantemente prolassate. Nelle emorroidi di quarto grado muco e sangue possono sporcare la biancheria e spesso coesiste prurito.
Per la diagnosi molto utili sono l’ispezione esternae l’esplorazione digitale ano-rettale; fino a qualche anno fa veniva usato anche un particolare anoscopio monouso o metallico, ma io ritengo che, essendo necessaria una colonscopia in caso di sanguinamento, per i motivi suddetti, l’osservazione dell’anello emorroidario interno con retroversione nell’ampolla rettale, in fase di uscita della colonscopia, permetta una visione molto più completa e quindi una diagnosi molto più esatta.
Le terapie delle emorroidi interne sono svariate e tante se ne sono sviluppate a causa della loro frequenza, ma io propongo la terapia medica conservativa, con misure igienico-alimentari e modifica stili di vita per le emorroidi di I-II grado, quella chirurgica solo nelle emorroidi di IV grado, cioè quelle prolassate costantemente con notevoli sintomi e fastidi; per quelle di III grado si deve prima insistere con la terapia conservativa e solo se questa fallisce e i sintomi sono fastidiosi, si proporrà l’intervento.
La terapia conservativa consiste in primis nel combattere la stipsi, con la modifica delle abitudini alimentari, aumentando gradualmente la quantità di fibre nella dieta sino a raggiungere i 20-30 grammi al giorno, insieme all’introduzione giornaliera di almeno 1500-2000 ml di acqua, o altri liquidi che non contengano alcol o caffeina. Per calcolare i grammi delle fibre nella dieta si può tenere conto che 100 grammi di pane nero integrale ne contengono circa 6.5 g, oppure che una tazza di raisin bran cereal ( i cereali americani che si usano per colazione) ne contiene circa 8, mentre una porzione di fiocchi di mais ne contiene solo uno. Come supplemento possono essere usati anche i semi di psillio. Per le stipsi croniche importanti, almeno nelle prime fasi, bisogna usare i lassativi e tra questi si consiglia il PEG, o Macrogol, che è una sostanza inerte. Utili anche le supposte e pomate contenenti piccole quantità di cortisone topico di cui viene utilizzata l’azione infiammatoria, spesso insieme a lidocaina per l’azione anestetica. Importante è evitare i FANS (Farmaci Antinfiammatori Non Steroidei), che possono favorire il sanguinamento.
Sostanziale è l’igiene locale con saponi neutri evitando tuttavia lo strofinamento e l’asciugatura eccessivi. E’ inoltre da evitare la lettura, e quindi la sosta prolungata seduti sul water e la spinta eccessiva per espellere le feci consistenti.
Sono stati, e vengono tuttora, utilizzati numerosi metodi per eliminare le emorroidi come la scleroterapia, la legatura con elastici, la crioterapia, la fotocoagulazione con raggi infrarossi, ma io ritengo che, nelle emorroidi di IV grado ( e in rari casi di emorroidi di III grado) sia da preferire la chirurgia,considerando però che un terzo dei pazienti ha dolore persistente dopo l’intervento che gradualmente recede, cercando di usare la terapia conservativa nelle emorroidi di I-II-III grado.
Biografia di Nicola d’Imperio
Titoli di carriera
Laureato in medicina e chirurgia nel 1972 con 110 e lode
Specializzato in Gastroenterologia ed Endoscopia Digestiva nel 1978 con 110 e lode
Assistente presso il Servizio di Gastroenterologia dell’ospedale Bellaria di Bologna dal 1974 al 1987
Aiuto presso il Servizio di Gastroenterologia dell’ospedale Bellaria di Bologna dal 1988 al 1998
Primario presso l’UOC di Gastroenterologia dell’ospedale Morgagni di Forlì dal 1998 al 2001
Professore presso la scuola di specialità di Gastroenterologia di Bologna dal 1998 al 2006
Primario presso l’UOC di Gastroenterologia dell’ospedale Maggiore di Bologna dal 2001 al 2012
Libero professionista in Gastroenterologia dal 2013 a tutt’oggi presso la Clinica Villalba di Bologna, la Clinica Anthea e la Clinica Santa Maria di Bari e presso il suo studio a Matera.
Titoli scientifici
Direttore della Rivista Italiana di Gastroenterologia organo ufficiale dell’Associazione Italiana dei Gastroenterologi Ospedalieri
Segretario per l’Emilia Romagna dell’Associazione Italiana dei Gastroenterologi Ospedalieri
Presidente per l’Emilia Romagna della Società Italiana di Endoscopia Digestiva
Presidente della Associazione Italiana Malattie dell’Apparato Digerente
Pubblicazioni scientifiche:su riviste straniere 78 e su riviste italiane 124 libri di gastroenterologia ed endoscopia digestiva 12
Indirizzo sito: www.nicoladimperio.it