Medicina Live con Nicola D’Imperio: “La terapia nella sindrome del colon irritabile (IBS)”

10 Ottobre, 2021 08:30 |
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“La terapia nella sindrome del colon irritabile (IBS)”. E’ il tema scelto dal dottor Nicola D’Imperio, gastroenterologo materano di chiara fama, per il 32° appuntamento del nostro studio medico virtuale all’interno di SassiLive.

Poiché l’IBS tende ad essere una patologia cronica, che verosimilmente proseguirà per tutta la vita, è necessario che tra medico e paziente si stabilisca una relazione basata sulla fiducia. Ai primi approcci il paziente tende a guardare il medico negativamente, quasi con diffidenza, gli sembra che sottovaluti i sintomi che l’affliggono, oppure teme di essere inquadrato come uno psicotico: questo spesso impedisce un corretto approccio terapeutico.
Il compito del medico gastroenterologo non deve essere quello di sminuire quanto il paziente gli riferisce, al contrario dovrà mostrare di aver capito perfettamente i suoi sintomi, e dovrà rassicurarlo sull’assenza di patologie gravi; ma questo non è facile, bisogna provarlo e spesso l’interlocutore è una paziente, o un paziente giovane, di buon livello culturale che ha già assunto tutte le possibili informazioni sulle patologie gastroenterologiche, in particolare sul colon. Il medico deve scoprire perché il paziente ha deciso di rivolgersi ad uno specialista e le ragioni sono varie: nuovi eventi stressanti, esacerbazione dei sintomi, cambiamenti dietetici o farmacologici, paura di avere patologie gravi, in genere tumorali. Il paziente vuole sapere il perché dei suoi sintomi e la loro validazione da parte del gastroenterologo. Insomma, se il medico riesce ad entrare in sintonia col paziente e ad acquistarne la fiducia un buon 30% di terapia è già stata messa in atto. Se questo non avviene il paziente si recherà da un altro specialista e, forse, da altri ancora, in una sorta di peregrinazione, con pareri spesso diversi che non faranno altro che disorientarlo e aggravare ulteriormente la sua sintomatologia.
Un grande ausilio terapeutico è quello dietologico. In genere una dieta ricca di fibre (almeno 15-20 g. di fibre al giorno in totale, rappresentate da frutta, verdura, legumi, pane e pasta integrali, o anche semplicemente da fibre presenti in commercio) può essere un buon ausilio, in particolare nel colon irritabile ad habitus stitico. In quello ad habitus diarroico bisogna stare molto attenti perché le fibre potrebbero accentuare la diarrea e il meteorismo. Per migliorare la tollerabilità delle fibre in commercio esse possono essere introdotte gradualmente, ad esempio 3 g. ogni 1-3 settimane, sino a raggiungere i 15-20 g. al giorno.
Ovviamente nei pazienti con intolleranza al lattosio, dimostrata laboratoristicamente, ma anche solo empiricamente con la dimostrazione causa-effetto, bisogna evitare latte e latticini, come vanno evitati i cereali in coloro che riferiscono intolleranza a questi, pur in assenza di una malattia celiaca con test di laboratorio negativi. Ovviamente vanno evitati tutti quei cibi, o bevande, che hanno azione sui movimenti del colon o ne irritano le pareti, quali le spezie, specialmente il pepe ed il peperoncino, gli alcolici, la cioccolata, il caffè.
Voglio sottolineare che il paziente non ha bisognodi una dieta personalizzata prescritta dal nutrizionista, tranne che raramente, ma è sufficiente che si attenga a questi consigli. Solo nei casi più refrattari si può procedere con una “dieta di esclusione”, che deve essere seguita dal nutrizionista (e dal gastroenterologo contemporaneamente), che, da un elenco di cibi precostituito, deve escludere, di volta in volta, un cibo per almeno 15 giorni, sino a trovare quello, o quelli, la cui esclusione arreca un miglioramento dei sintomi. Si può immaginare la complessità e il tempo necessario per attuare una dieta di esclusione su decine di cibi, per cui questo metodo, per le sue difficoltà intrinseche, è divenuto quasi obsoleto.
I farmaci
Numerosi sono quelli proposti: gli antispastici, i lassativi, gli antidiarroici, gli antibiotici, i probiotici, gli ansiolitici, le benzammidi, il linaclotide.
Gli antispastici possono avere effetto come sintomatici in quanto risolvono il dolore causato dalle contrazioni anomali del colon, ma sono da consigliare solo occasionalmente al bisogno in quanto l’uso prolungato può danneggiare ulteriormente i movimenti già alterati del colon e possono aggravare la stipsi.
I lassativi sono da escludere per il loro effetto irritativo sul colon, per l’assuefazione, l’infiammazione e la perdita di elettroliti che possono provocare. L’unico consigliato è il PEG, o Macrogol, che è isotonico e quindi inerte.
Tra gli antidiarroici più usati è consigliabile, se le scariche superano le 3 al giorno, la loperamide, che non deve però superare i 16 mg al giorno (una compressa contiene 2 mg). Ovviamente anche questi hanno un effetto solo sui sintomi, ma non sono curativi.
Gli antibiotici usati, in genere, sono quelli non assorbibili che hanno effetto solo nell’intestino, quali la rifaximina, perché ha il potere di eliminare la flora batterica patogena responsabile della quota infiammatoria presente nel colon irritabile; in genere si usa alla dose di 400 mg due volte al giorno, dipende dal paziente, per cicli che vanno da una settimana a 15 giorni. Qualora il paziente non risponda a questo antibiotico non assorbibile, può essere utile un antibiotico sistemico come la Ciprofloxacina, dosata in funzione del singolo caso.
Di probiotici ne esistono in commercio un’infinità, sono preferibili quelli contenenti batteri lattici (anche se c’è intolleranza al lattosio) e bifidobatteri vivi e liofilizzati, anche questi vanno prescritti a cicli regolandosi caso per caso. Il loro razionale è quello di ripristinare una flora batterica ottimale in equilibrio con il sistema immunitario dell’intestino.
Nei casi in cui c’è una forte componente psicologica possono essere utili gli antidepressivi o gli ansiolitici. Hanno il vantaggio di agire non solo sui sintomi addominali, ma anche sul tono dell’umore che migliora; i più usati sono i farmaci cosiddetti triciclici, ma bisogna fare molta attenzione perché a lungo andare possono produrre assuefazione o agire sulla motilità del colon.
Un cenno sulle benzammidi, tra cui quella usata nella terapia del colon irritabile è la levosulpiride ad un dosaggio inferiore agli 80 mg, perché dosaggi superiori sono indicati per patologie psichiatriche. A questi dosaggi bassi hanno la facoltà di agire sulla ipersensibilità viscerale spesso presente in corso di IBS, con ottimi risultati; anche questi vanno utilizzati a cicli periodici con intervalli di “wash out”, per evitare alcuni problemi di interferenza ormonale, infatti possono dare, a dosaggi elevati o per lunghi periodi di somministrazione, secrezione di latte (anche nell’uomo!) o, nella donna, alterazioni del ciclo mestruale.
Infine un cenno sul Linaclotide, che ha dimostrato un discreto risultato sulla stipsi e sul dolore addominale, alla dose di 290 microgrammi da assumersi in unica somministrazione mezz’ora prima di colazione per almeno 12 settimane. Non sono stati dimostrati particolari effetti collaterali ed è stato approvato dall’FDA americano nel 2012 e dalla Commissione Europea del Farmaco.
Al termine di questa dissertazione sul colon irritabile, o IBS, si può intuire che la complessità degli elementi che lo determinano rendono, a volte, difficile il suo approccio terapeutico che tuttavia è molto ampio e andrà sempre personalizzato al paziente al fine di consentirgli una buona qualità di vita, pur nella consapevolezza che, il più delle volte, sarà un problema che lo seguirà per tutta la vita.

Biografia di Nicola d’Imperio
Titoli di carriera
Laureato in medicina e chirurgia nel 1972 con 110 e lode
Specializzato in Gastroenterologia ed Endoscopia Digestiva nel 1978 con 110 e lode
Assistente presso il Servizio di Gastroenterologia dell’ospedale Bellaria di Bologna dal 1974 al 1987
Aiuto presso il Servizio di Gastroenterologia dell’ospedale Bellaria di Bologna dal 1988 al 1998
Primario presso l’UOC di Gastroenterologia dell’ospedale Morgagni di Forlì dal 1998 al 2001
Professore presso la scuola di specialità di Gastroenterologia di Bologna dal 1998 al 2006
Primario presso l’UOC di Gastroenterologia dell’ospedale Maggiore di Bologna dal 2001 al 2012
Libero professionista in Gastroenterologia dal 2013 a tutt’oggi presso la Clinica Villalba di Bologna, la Clinica Anthea e la Clinica Santa Maria di Bari e presso il suo studio a Matera.
Titoli scientifici
Direttore della Rivista Italiana di Gastroenterologia organo ufficiale dell’Associazione Italiana dei Gastroenterologi Ospedalieri
Segretario per l’Emilia Romagna dell’Associazione Italiana dei Gastroenterologi Ospedalieri
Presidente per l’Emilia Romagna della Società Italiana di Endoscopia Digestiva
Presidente della Associazione Italiana Malattie dell’Apparato Digerente
Pubblicazioni scientifiche:su riviste straniere 78 e su riviste italiane 124 libri di gastroenterologia ed endoscopia digestiva 12
Indirizzo sito: www.nicoladimperio.it

 

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