“Meccanismi e sintomi della malattia da reflusso gastroesofageo (Mrge)”. E’ il tema scelto dal dottor Nicola D’Imperio, gastroenterologo materano di chiara fama, per il 34° appuntamento del nostro studio medico virtuale all’interno di SassiLive.
I meccanismi del reflusso sono complessi e sono il risultato di uno squilibrio tra i fattori difensivi ( barriera antireflusso, clearance esofagea, resistenze dei tessuti) e quelli aggressivi (acidità del succo gastrico, quantità dello stesso, presenza di succo duodenale nello stomaco). Il principale componente della barriera antireflusso è il cardias, una regione complessa formata dallo sfintere esofageo inferiore, che è uno spesso anello di fibre muscolari, che è il segmento di esofago, lungo 3-4 cm che poi si immetterà nello stomaco oltrepassando il diaframma ed entrando così nel cavo addominale.Anche i pilastri muscolari del diaframma a livello dello jato (l’orifizio nel diaframma che permette il passaggio dell’esofago) e l’angolazione dell’entrata dell’esofago nello stomaco, o angolo di His, (che in condizioni di stomaco vuoto è una vera valvola unidirezionale cioè dall’alto verso il basso ed impedisce la migrazione del contenuto dello stomaco dal basso verso l’alto), contribuiscono a creare la barriera al reflusso di acido cloridrico. Gli altri due fattori difensivi sono la clearance dell’esofago e la resistenza dei tessuti che vengono in contatto con l’acido cloridrico: la clearance è la eliminazione dell’acido cloridrico da parte della peristalsi esofagea, o la sua neutralizzazione da parte della saliva deglutita e della secrezione duodenale; da notare che questo meccanismo dipende dalla forza di gravità per cui è inattivato nella posizione supina (a meno che la testiera del letto non sia innalzata). La resistenza dei tessuti che vengono a contatto con l’acido cloridrico refluito dallo stomaco dipendono dai componenti strutturali e funzionali delle cellule dell’epitelio, dalla loro permeabilità agli ioni, dalle giunzioni intercellulari, dal flusso sanguigno che apporta ossigeno e nutrienti e rimuove l’idrogeno e l’anidride carbonica.
I fattori aggressivi sono il succo gastrico che in particolari circostanze ha un PH estremamente acido, la quantità di succo gastrico secreto, la presenza in questo di succo duodenale, contenente bile, refluito dal duodeno attraverso il piloro, la pressione del cavo addominale che in alcune circostanze, come nell’obesità e nella gravidanza, può diventare così elevata da superare quella della barriera, che in condizioni normali è di 10-30 mm. Hg, di mercurio. Un paradosso, a cui abbiamo già accennato, si verifica durante l’infezione da Helicobacther pylori: quando esso è presente, determina una diminuzione della secrezione acida da parte dello stomaco, proteggendo quindi in un certo qual modo dal reflusso, mentre, se viene eradicato, qualora ci siano le cause predisponenti al reflusso, questo si manifesta o si aggrava verso esofagiti severe o verso l’esofago di Barrett,
Il reflusso può essere transitorio, come può accadere con l’ingestione di cibi grassi, o per stress, o per particolare sensibilità del faringe, o ancora per farmaci, oppure può essere duraturo, come, ad esempio, succede quando c’è un cedimento dello sfintere esofageo inferiore per improvviso aumento della pressione addominale per tosse e sforzi. Anche la presenza di un’ernia dello jato diaframmatico, a causa del mancato supporto dei fasci muscolari del diaframma, provoca una ridotta pressione dello sfintere esofageo inferiore e quindi una incontinenza con reflusso. L’ernia jatale può essere riducibile quando fa la spola tra la cavità addominale e quella toracica, oppure irriducibile quando è sempre in cavità toracica. Nel 54-94 % dei casi l’ernia jatale è associata a reflusso.
I sintomi.
Il più classico è il brucione (o pirosi) che sorge dalla parte alta dello stomaco o nella parte più bassa e mediale del torace e si porta sino alla gola ed al faringe, occasionalmente si riflette posteriormente. In genere insorge dopo aver mangiato abbondantemente, in particolare cibi speziati, elaborati, grassi, cioccolata, alcolici. Si può presentare anche durante la notte tanto da ostacolare il sonno e il rendimento nel giorno successivo. La presenza di questo sintomo per due o tre giorni alla settimana è già tipica perMRGE, tuttavia la frequenza e la severità del bruciore non predicono il grado di danno esofageo. Il bruciore è stimolato dal reflusso acido, da quello biliare e dalla stimolazione meccanica dell’esofago.
Altro sintomo tipico della MRGE è il rigurgito acido che avviene in particolare dopo i pasti o durante la posizione supina. Frequenti le eruttazioni che possono essere o postprandiali, oppure anche a stomaco vuoto. Più rara è la disfagia (difficoltà alla deglutizione), che compare in circa il 30% dei casi e si sviluppa lentamente, in particolare per i cibi solidi. Ancora più rari sono i rigurgiti alimentari, la odinofagia (dolore alla deglutizione), il singhiozzo, la nausea ed il vomito. Alcuni pazienti, anche con GERD complicate, sono asintomatici, in genere si tratta di anziani e si ha o perché il reflusso è meno acido, oppure per diminuita sensibilità.
I sintomi della GERD possono essere anche extraesofagei con un largo spettro quali: il dolore toracico, l’asma, la laringite posteriore, la tosse cronica, polmoniti ricorrenti, stomatiti, gengiviti erosioni dentali, riniti, otiti. Tutti questi sintomi e infiammazioni extraesofagei dipendono dal contatto con l’acido cloridrico refluito oltre il faringe verso il laringe, le corde vocali, la trachea, i bronchi, la cavità orale, le fosse nasali, le trombe di Eustachio.
In particolare il dolore toracico retrosternale può simulare un’angina pectoris di origine cardiaca, quindi spesso sarà necessaria, in tali casi, una visita cardiologica. Anche per l’asma, causata dalla contrazione dei bronchi venuti a contatto anche con minime quantità croniche di acido cloridrico, e per le polmoniti ricorrenti andranno escluse altre cause.
Il reflusso di acido in laringe causerà una laringite posteriore che sarà la causa di tosse secca, senso di corpo estraneo, presenza di muco e necessità di espellerlo, raucedine. Il reflusso di acido in cavo orale sarà responsabile di bruciore orale, bocca amara, alitosi, dolore gengivale, quello nelle fosse nasali sarà responsabile di secrezione e bruciore e quello, più raro, nell’orecchio attraverso le trombe di Eustachio, sarà responsabile di otiti ricorrenti.
Biografia di Nicola d’Imperio
Titoli di carriera
Laureato in medicina e chirurgia nel 1972 con 110 e lode
Specializzato in Gastroenterologia ed Endoscopia Digestiva nel 1978 con 110 e lode
Assistente presso il Servizio di Gastroenterologia dell’ospedale Bellaria di Bologna dal 1974 al 1987
Aiuto presso il Servizio di Gastroenterologia dell’ospedale Bellaria di Bologna dal 1988 al 1998
Primario presso l’UOC di Gastroenterologia dell’ospedale Morgagni di Forlì dal 1998 al 2001
Professore presso la scuola di specialità di Gastroenterologia di Bologna dal 1998 al 2006
Primario presso l’UOC di Gastroenterologia dell’ospedale Maggiore di Bologna dal 2001 al 2012
Libero professionista in Gastroenterologia dal 2013 a tutt’oggi presso la Clinica Villalba di Bologna, la Clinica Anthea e la Clinica Santa Maria di Bari e presso il suo studio a Matera.
Titoli scientifici
Direttore della Rivista Italiana di Gastroenterologia organo ufficiale dell’Associazione Italiana dei Gastroenterologi Ospedalieri
Segretario per l’Emilia Romagna dell’Associazione Italiana dei Gastroenterologi Ospedalieri
Presidente per l’Emilia Romagna della Società Italiana di Endoscopia Digestiva
Presidente della Associazione Italiana Malattie dell’Apparato Digerente
Pubblicazioni scientifiche:su riviste straniere 78 e su riviste italiane 124 libri di gastroenterologia ed endoscopia digestiva 12
Indirizzo sito: www.nicoladimperio.it